F.A.Q.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia dell’apparato respiratorio caratterizzata da un’ostruzione irreversibile delle vie aeree, di entità variabile a seconda della gravità. La malattia (nota in inglese come COPD, Chronic obstructive pulmonary disease) è solitamente progressiva ed è associata a uno stato di infiammazione cronica del tessuto polmonare. La conseguenza a lungo termine è un vero e proprio rimodellamento dei bronchi, che provoca una riduzione consistente della capacità respiratoria.

Ad aggravare questo quadro clinico è l’aumento della predisposizione alle infezioni respiratorie di origine virale, batterica o fungina. Non esiste al momento una cura efficace, ma sono disponibili diversi trattamenti per controllare i sintomi e per evitare pericolose complicanze. Fondamentale è invece la prevenzione, per ridurre al minimo i fattori di rischio (fumo di sigaretta in primis).

Prima della diagnosi, i due sintomi principali della BPCO sono la tosse e la dispnea, qualche volta accompagnati da respiro sibilante. Spesso la tosse è cronica, più intensa al mattino e caratterizzata dalla produzione di muco. La dispnea compare gradualmente nell’arco di diversi anni e nei casi più gravi può arrivare a limitare le normali attività quotidiane.

In genere, queste persone sono soggette a infezioni croniche dell’apparato respiratorio, che occasionalmente provocano ricadute accompagnate da una sintomatologia aggravata. Con il progredire della malattia questi episodi tendono a divenire sempre più frequenti.

La BPCO prende origine da due grosse patologie quali la bronchite cronica ed enfisema polmonare. Quando la malattia progredisce, entrambe le forme possono portare all’insorgenza di un’insufficienza respiratoria con diminuzione dell’ossigenazione e accumulo, cronico e acuto, di anidride carbonica nel sangue (ipercapnia), quest’ultimo segno predittivo di una cattiva prognosi della malattia e trattato attualmente con la ventilazione meccanica non invasiva (NIV). Applicata di notte al domicilio del paziente, previene un ulteriore incremento del gas “nocivo” e in alcuni casi addirittura migliora la sopravvivenza dei pazienti. Purtroppo, non tutti i malati la tollerano, in quanto l’insufflazione di un flusso d’aria erogato da un respiratore all’interno delle vie aeree attraverso una maschera facciale o nasale, interferisce con il sonno e in genere con il comfort del paziente, tant’è che circa il 30-35% è costretto ad abbandonare la cura.

Da qui, la ricerca (e la scoperta) di una seconda via, la dialisi polmonare: un catetere che pesca nella vena il sangue ricco di CO2 e lo restituisce attraverso la stessa via depurato dall’anidride carbonica, prevenendo così la necessità di ricorrere alla ventilazione invasiva.

La tecnica di rimozione extracorporea di CO2 potrebbe cambiare davvero la storia di questa malattia nel momento in cui riesce a prevenire il fallimento della ventilazione non invasiva e la necessità quindi di passare a quella invasiva. I primi studi condotti dal Prof. V.M. Ranieri e dal Prof. S. Nava alle Molinette di Torino e a Bologna hanno dimostrato, infatti, che l’associazione della rimozione extracorporea di CO2 alla ventilazione non invasiva in terapia intensiva riduceva in maniera significativamente molto importante la necessità di passaggio alla ventilazione invasiva. L’obiettivo è quello di “portare indietro” l’orologio della storia naturale della malattia, prevenendo il fallimento della ventilazione non invasiva, o, ancor meglio, prevenendo ancor prima la necessità della ventilazione invasiva.

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS, dall’inglese Acute respiratory distress syndrome) è una patologia potenzialmente fatale per cui i polmoni non sono in grado di funzionare correttamente. È causata da una lesione alla parete capillare dovuta a malattia o contusioni. Ciò provoca fuoriuscite di liquido dalle pareti capillari, che portano a un accumulo di fluido e al successivo collasso delle sacche d’aria, rendendo i polmoni incapaci di effettuare lo scambio tra ossigeno e anidride carbonica.

L’espressione “insufficienza respiratoria acuta” viene spesso utilizzata come sinonimo di ARDS/ALI. Tuttavia questo termine si riferisce più in generale all’ insufficienza polmonare dovuta a qualsiasi causa, per esempio a broncopneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata (BPCO).

È molto improbabile che la sindrome da distress respiratorio acuto si verifichi spontaneamente, essendo spesso la conseguenza di altre patologie, di incidenti gravi o contusioni. Con tutta probabilità, pertanto, i pazienti colpiti da ARDS sono già ospedalizzati. I sintomi che suggeriscono la presenza di ARDS includono dispnea (respiro affannoso) o cianosi (colorazione viola o bluastra) di dita o labbra.

Vi sono due tipi di eventi che possono causare la sindrome da distress respiratorio acuto: lesioni polmonari dirette e lesioni indirette di altre parti del corpo.

CAUSE DIRETTE

• Polmonite
• Spostamento dei contenuti dello stomaco all’interno dei polmoni (aspirazione dei contenuti gastrici)
• Semi-annegamento
• Trauma grave ai polmoni
• Inalazione di fumi o gas tossici
• Embolia adiposa, in cui un quantitativo di grasso dell’organismo viene a trovarsi all’interno dell’apparato respiratorio, causando problemi

CAUSE INDIRETTE

• Edema diffuso in tutto il corpo, causato da iperreattività del sistema immunitario (sepsi grave)
• Trauma
• Trasfusioni di sangue multiple
• Infiammazione del pancreas (pancreatite)
• Coagulazione del sangue
• Overdose di droghe

Sebbene la rimozione di anidride carbonica sia una tecnica conosciuta fin dagli anni ’70, negli ultimi anni grazie all’arrivo di sistemi meno invasivi e più semplici da utilizzare l’interesse nei confronti della rimozione extracorporea di CO2 è cresciuto in modo esponenziale.
L’ECCO2R è stato proposto sia in pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica severa tipo ARDS, che in pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipercapnica.

Nei pazienti affetti da ARDS o da ALI (acute lung injury) il baro/volu trauma esercitato dalla ventilazione meccanica è a sua volta causa di lesioni (VILI= Ventilator-induced Lung Injury).

Quindi nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) o ALI il razionale nell’utilizzo del sistema ECCO2-R, è quello di permettere una ventilazione con volumi correnti molto bassi (“ventilazione ultra-protettiva”).

Una ventilazione protettiva impiegando bassi volumi correnti conduce inevitabilmente ad ipercapnia e acidosi; l’estrazione extracorporea della CO2 è una soluzione oggi facilmente attuabile per garantire l’omeostasi acido-base in modo da evitare sia i danni polmonari indotti dal ventilatore (VILI) che gli effetti deleteri dell’ipercapnia che consegue alla riduzione della ventilazione minuto (vasodilatazione cerebrale e sistemica, depressione cardiovascolare, aritmie, vasocostrizione polmonare, ecc.).

Altri campi di applicazione dell’ECCO2-R sono:
• il bridge per il trapianto polmonare
• la chirurgia toracica della trachea, nei politraumatizzati (polmone cervello)

L’innovativo sistema di ECCO2R chiamato Pneumohelp® è un semplice sistema veno-venoso, a basso flusso ematico, che, grazie alla presenza di un ossigenatore ed un sistema monoroller, consente la rimozione extracorporea di circa il 35% di anidride carbonica (CO2), senza rischi per il paziente.

Il prelievo e la re-infusione del sangue trattato avvengono tramite un unico catetere a doppio lume inserito nella vena femorale o giugulare; ne consegue una minore invasività rispetto al by-pass artero-venoso.
Tale procedimento, nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta, consente di ridurre l’ipercapnia (eccesso di anidride carbonica nel sangue), permettendo nel contempo la protezione del polmone mediante la riduzione della pressione di ventilazione.

La Dialisi polmonare.

Il sistema PneumoHelp , in modalità dialisi polmonare è un sistema veno-venoso a basso flusso che necessita solo di un catetere a doppio lume, è mininvasivo e privo di effetti collaterali.

La Dialisi Polmonare rappresenta la soluzione tecnologica che ‘sdogana’ la tecnica del supporto extracorporeo, fino ad oggi relegata a pazienti gravi con insufficienza respiratoria acuta (ARDS-BPCO riacutizzata). Oggi con il sistema PneumoHelp, tutti i centri con esperienza nell’emofiltrazione renale possono usare per tutti i loro pazienti il supporto extracorporeo respiratorio e così aumentare l’efficacia del trattamento rianimatorio, nei casi acuti ma anche (riprendendo il classico concetto di dialisi intermittente) nei pazienti BPCO cronici ‘’stabili’’, che sottoponendosi ad un breve trattamento di dialisi polmonare 2-3 volte a settimana, possono migliorare la loro qualità di vita mantenendo a valori più bassi e quindi più vicini al fisiologico, i livelli di anidride carbonica nel loro sangue e ridurre le ricadute in termini di riacutizzaione.

La PneumoHelp rappresenta pertanto un valido supporto extracorporeo non solo per l’Insufficienza Respiratoria Acuta (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome) ma anche nel trattamento delle riacutizzazioni nelle broncopatie croniche ostruttive (BPCO), nei casi di Insufficienza Multiorgano (MODS – Multiple Organ Distress Syndrome), nel Bridge al Trapianto polmonare e come dialisi polmonare nei pazienti BPCO cronici stabili.
Il sistema di PneumoHelp viene anche usato come terapia di supporto nelle patologie multiorgano (MOST -Multiply organ support therapy), la terapia di supporto nelle patologie multi-organo: una “dialisi” con più filtri, in grado di depurare il sangue dalle scorie o dagli elementi che stressano non soltanto i reni, ma anche il cuore, i polmoni e il fegato.

Secondo i dati della World Health Organization (WHO), le patologie polmonari sono la 3° causa di morte nei Paesi sviluppati. Il trapianto polmonare è attualmente considerato una valida strategia per migliorare la qualità di vita e prolungare la sopravvivenza, di conseguenza il numero di pazienti in lista d’attesa è in continuo aumento parallelamente alla proporzione di pazienti high urgency (HU). Nell’anno 2000 le procedure HU erano il 10%, nel 2007 sono diventate il 60% delle totali eseguite.
I pazienti HU spesso necessitano di ventilazione meccanica, nonostante in molti centri venga considerato controindicazione per il trapianto.

L’utilizzo delle metodiche di assistenza extracorporea in pazienti con insufficienza respiratoria acuta secondaria a infezione virale o a pneumopatia terminale in attesa di trapianto si è affermato negli ultimi anni con sempre maggiore frequenza. Recentemente sono state stilate linee guida Italiane sui criteri di urgentizzazione del trapianto polmonare che prendono in considerazione pazienti nei quali tali metodiche siano utilizzate come bridge ad un trapianto urgente. Si ritiene molto utile pertanto da un lato attuare una riunione di aggiornamento sulle indicazioni e l’outcome a breve e lungo termine di tali supporti extracorporei al fine di informare i medici specialisti ed il personale infermieristico operante anche in centri che non siano ancora accreditati come riferimento regionale per l’utilizzo di supporti extracorporei, sulle indicazioni e i risultati di tali metodiche di assistenza dall’altro di favorire la creazione di un gruppo di lavoro nazionale su tale argomento per la circolazione delle informazioni sui possibili eventi avversi della metodica, le sue indicazioni e controindicazioni in particolare per quanto concerne i pazienti in lista di trapianto polmonare.

Ci sono stati vari studi clinici che hanno valutato l’efficacia delle nuove tecniche extracorporee di rimozione di CO2 nel bridge al trapianto con la tecnica di decapneizzazione extracorporea (come la Pneumohelp).

Il virus dell’influenza A/H1N1 può sviluppare nei pazienti una grave insufficienza polmonare. In molti ospedali italiani è presente il sistema di decapneizzazione extracorporea, comunemente impiegato per le insufficienze respiratorie, che può trovare valido impiego nel trattamento delle complicanze da influenza A/H1N1.

Il sistema PneumoHelp è una metodica mininvasiva, tutta italiana, che consente la rimozione extracorporea dell’anidride carbonica con una tecnica di facile gestione, la cui efficacia è conclamata e che può facilmente essere resa trasportabile e rapidamente applicata al paziente.